Эндометриоз не только снижает качество жизни, но зачастую приводит к бесплодию. Победить его непросто, поэтому лечение должно быть комплексным, а иногда — и пожизненным. Но есть и хорошая новость — эффективных опций для терапии эндометриоза стало больше.
Как вывить болезнь, и не дать ей разрушить социальную и личную жизнь женщины, aif.ru рассказала врач акушер-гинеколог, репродуктолог, доцент кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, кандидат медицинских наук Юлия Колода.
Елена Нечаенко, aif.ru: Юлия Алексеевна, эндометриозом болеет примерно 10% россиянок — а это не много не мало 3-4 млн. человек. Что приводит к заболеванию?Юлия Колода: Эндометриоз — не приобретённая, а генетически обусловленная патология, с ней женщина появляется на свет и живет до последних дней.
Как правило, болезнь наследуется по материнской линии — от мам, бабушек. А вот проявиться эндометриоз может в любом возрасте — начиная с детского и заканчивая пожилым (у 2–5% он развивается после менопаузы).
Но чаще всего выявляется в 25–35 лет.Не туда попали— Что происходит в организме при эндометриозе?— При этом заболевании клетки, которые в норме находятся внутри полости матки, в эндометрии, мигрируют в другие места.
Например, могут находиться на яичнике, а иногда и вовсе покидают пределы малого таза, и обнаруживаются в лёгких, и тогда возникает пневмоторакс, или в слизистой глаз, и тогда у пациенток появляются кровавые слёзы.
Описаны также эндометриоз головного мозга и кожи, например, послеоперационных рубцов. А одними из самых тяжёлых и трудно поддающихся лечению форм считаются эндометриоз кишечника и мочевыводящих путей.
Но гораздо чаще мы видим так называемый эндометриоз яичников. Он сопровождается появлением кист.— Когда речь заходит о неконтролируемом росте клеток, на ум сразу же приходят нехорошие подозрения.
Эндометриоз как-то связан с онкологией?— Нет, риск озлокачествления клеток при эндометриозе — всего 1%, но, тем не менее, болезнь может достаточно агрессивно затрагивать соседние органы, что сопровождается интенсивным болевым синдромом, бесплодием.
Например, наличие эндометриоидных кист снижает запасы яйцеклеток и, соответственно, женскую фертильность, а их хирургическое удаление может привести к преждевременной менопаузе.Беременность как лекарство— Почему болезнь пошла в рост, да еще и молодеет?— Причин несколько.
Основная, наверное, — это то, что в современном мире наблюдается тенденция к откладыванию первых родов на более поздний возраст. При эндометриозе снижается чувствительность к некоторым гормонам, в частности, прогестерону, который играет важную роль в наступлении и вынашивании беременности.
Уровень этого гормона растет как раз при беременности. Наши мамы, бабушки рожали совсем молодыми, поэтому от тяжелых форм эндометриоза и последующего бесплодия их защищала сама беременность, которую можно назвать царством прогестерона.
Сегодня же о детях женщины зачастую задумываются годам к 35-ти и старше. Но отсутствие родов до этого возраста обеспечивает женщине все факторы риска развития эндометриоза, а именно, высокий уровень эстрогенов и нехватку прогестерона.
Также значение могут иметь и экологические факторы. Например, большую роль играет засилье пластика, пестицидов, ксенобиотиков, которые могут нарушать метаболизм эстрогенов.
— Всегда ли при эндометриозе возникает бесплодие?— Нет, не всегда, примерно 50/50. И тут, конечно, важен возраст, в котором планируется беременность: чем раньше — тем выше шансы забеременеть естественно путём.
Поэтому мы рекомендуем своим молодым пациенткам рожать как можно скорее. А для пациенток старше 35 лет при наличии эндометриоза и бесплодия мы чаще предлагаем лечение методом ЭКО. А при отсутствии партнера обсуждаем программу заморозки яйцеклеток.
Мастер маскировки— Эндометриоз сегодня встречается даже у девочек, которые о проблемах с фертильностью еще и не думают. По каким симптомам его можно заподозрить уже в юном возрасте?— Действительно, у 21% девушек это заболевание выявляется еще до 15 лет.
Один из частых симптомов болезни — обильные и болезненные менструации. Многие считают это вариантом нормы, тогда как часто это бывает проявлением эндометриоза матки (аденомиоза), особенно, при наличии мажущих кровянистых выделений до или после менструации.
Примерно у 15% пациенток болезненные месячные могут сопровождаться тошнотой или рвотой. И это веский повод обратиться к гинекологу.А наиболее характерный признак эндометриоза — это болезненная овуляция, то есть боли в внизу живота в середине цикла, когда созревает яйцеклетка.
Девушки постарше также могут жаловаться на боль при половых контактах, болезненные мочеиспускание или дефекацию, вздутие живота, неустойчивый стул (у кого-то диарея, у кого-то — запоры).
Кроме того, эндометриоз могут сопровождать: боль в пояснице, отдающая в ноги, и другие проявления синдрома хронической тазовой боли. Упомяну и повышенную утомляемость — её пациентки с эндометриозом испытывают в 153 раза чаще, чем здоровые женщины.
— Но симптомы, которые вы назвали, могут сопровождать и другие заболевания. Не бывает ли путаницы?— Да, часто эндометриоз путают с синдромом раздражённого кишечника, хроническим циститом, а также с гинекологическими патологиями, такими, как миома матки, полипы эндометрия.
Боли в низу живота может вызвать и варикоз вен малого таза, и неврологические нарушения со стороны поясничного отдела позвоночника.
Поэтому дифференциальная диагностика бывает непростой, и окончательную точку может поставить только диагностическая лапароскопия, которая остаётся золотым стандартом диагностики этого заболевания. Ведь даже хирурги могут ошибаться, принимая очаги эндометриоза за что-то другое, или не узнавая их.
Ведь эти очаги, как правило, имеют, «шоколадный» цвет, но бывают и белыми, так что окончательно поставить диагноз помогает лишь их гистологическое исследование.
Однако объем диагностики зависит от степени выраженности эндометриоза и его локализации: например, эндометриоз яичников хорошо виден и по УЗИ. А в случае сомнения можно сделать МРТ органов малого таза. В скором будущем нас ожидают, возможно, и новые методы диагностики — например, по профилю микро-РНК или экспрессии различных генов, характерных для этого заболеванияЭмпирическое лечение— Можно начинать лечение эндометриоза без гистологического подтверждения диагноза?— Длительное время считалось, что мы должны сначала выполнить лапароскопию, определить степень тяжести эндометриоза, и только потом планировать лечение.
Но в настоящее время согласно и российским, и европейским клиническим рекомендациям по эндометриозу при наличии болевого синдрома мы можем начать эмпирическую терапию.
Для этого мы назначаем нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, нурофен) в первые дни менструации, что для многих девочек и женщин бывает достаточно.
Но если они не помогают, то рекомендуем препараты, содержащие диеногест, который имтитирует аналог того самого прогестерона, к которому при эндометриозе возникает устойчивость.
Диеногест предотвращает дальнейшее развитие болезни, блокирует размножение клеток эндометрия, устраняет болевой синдром, снимает воспаление.
Он разрешен с 18 лет, но с согласия родителей и самой пациентки можно его принимать и раньше. А пациентки, нуждающиеся в контрацепции, могут принимать контрацептивы с диеногестом.
— Почему в таком случае не сделать операцию, убрать все очаги, и дальше жить спокойно?— Потому что операция, к сожалению, не панацея и к тому же имеет свои возможные осложнения.
Операцию, как правило, рекомендуют лишь при неэффективности медикаментозного лечения болевого синдрома. Но, к сожалению, не все очаги эндометриоза технически удается убрать во время операции, не повредив соседние органы. К тому же, частота рецидивов после операции (если не принимать дополнительно гормонов) может достигать 55% в течение пяти лет.
Поэтому, даже после хирургического вмешательства, пациентам следует проводить лечение гормональными препаратами.
— А какими именно препаратами?— При неэффективности диеногеста и контрацептивов, а также после операции, для снижения риска рецидивов можно назначить препараты в виде инъекций (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Уколы делают раз в месяц, но не более шести циклов подряд.
Суть терапии — в блокаде яичников и снижении уровня эстрогена. Правда, в этом случае возрастает риск остеопороза и приливов. Но сейчас появился новый класс препаратов на основе антагониста гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), которые можно принимать перорально (действующее вещество релуголикс и аналоги).
Также появились их еще более эффективные и безопасные комбинации, позволяющие снизить риск остеопороза, приливов и заодно и уменьшить размеры миомы матки, которая часто сопутствует эндометриозу.
Так, релуголикс комбинируют с маленькими дозами эстрогенов и сильным гестагеном, что позволяет длительно их применять с хорошей переносимостью и без побочных эффектов, в том числе, и для лечения миомы матки.
Этот комбинированный препарат мы вот-вот ожидаем в России, он уже зарегистрирован в США и Европе с 2021 года.— Немедикаментозные средства от боли при эндометриозе могут быть эффективны?— Да, есть дополнительные методы снижения болевого синдрома.
И они даже указаны в клинических рекомендациях: это йога и иглорефлексотерапия. Также большое подспорье окажет помощь психотерапевта и психиатра, потому что при хронической боли у женщин часто наблюдаются депрессивные состояния, которые также усиливают боль.
— Значит, хирургия при эндометриозе уже не нужна?— Этот вопрос должен решаться индивидуально. Иногда операция необходима. Если, например, у женщины есть объёмные эндометриоидные кисты, то их лучше удалить.
Если пациентка планирует деторождение, то после операции мы не назначаем ей никакие гормональные препараты, а рекомендуем сразу же беременеть, благо шансы на это после операции максимально высокие.
А сама беременность будет лучшим лечением и профилактикой рецидивов. Но если пациентка не планирует беременность, то ей будут нужны гормональные препараты, начиная с самых простых и заканчивая уже более сильной терапией, а, возможно, и хирургическим лечением.